Aufnahme von Neupatienten

Zur Zeit haben wir wegen Überfüllung ein Aufnahme-Stopp in unserer Praxis.
Wir möchten Ihnen aber dennoch, so weit möglich, ärztliche Hilfe anbieten.

Bitte füllen Sie nachfolgenden Bogen aus.
Wir kontaktieren Sie, sobald wir freies Kontingent für Sie haben:

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Krankenkasse

E-Mail

Telefon/Mobil

Straße & Nr

PLZ & Ort

Warum möchten Sie unsere Praxis aufsuchen?

Wie oft im Jahr benötigen Sie ärztliche Beratung?

Nehmen Sie Dauermedikamente ein? Wenn ja, welche?

Haben Sie derzeit einen Hausarzt?

Ja Nein

Nehmen Sie bereits an einem Hausarztmodell teil?

Ja Nein weiss ich nicht

(Bei Aufnahme in unserer Praxis ist die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) verpflichtend.)

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